NIACINA Colesterol alto y enfermedades cardiovasculares Dosis farmacológicas de niacina, pero no de nicotinamida, se conoce que reducen el colesterol sérico desde 1955 (54). Hoy en día, la niacina se prescribe de manera rutinaria junto a otros medicamentos hipolipemiantes. Sin embargo, un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, examinó el efecto de la terapia con niacina, por sí sola, sobre los resultados de enfermedades cardiovasculares. Específicamente, el Proyecto de Medicación Coronaria (PMC) siguió a más de 8,000 hombres con un infarto previo del miocardio (ataque al corazón) por seis años (55). Comparado con el grupo con placebo, el grupo que tomó 3 gramos de niacina diarios experimentó una reducción promedio de 10% en el colesterol sanguíneo total, un descenso de 26% en triglicéridos, una reducción de 27% en infarto recurrente del miocardio no fatal, y una reducción de 26% en eventos cerebrovasculares (derrame cerebral y ataques isquémicos transitorios). Aunque la terapia con niacina no disminuyó el total de muertes o las muertes por enfermedades cardiovasculares durante el periodo de estudio de seis años, un seguimiento posterior 9 años después del ensayo reveló una reducción de un 10% en el total de muertes con el tratamiento de niacina. Cuatro de cada cinco ensayos clínicos importantes de resultados de enfermedades cardiovasculares encuentran que la niacina junto a otras terapias es un beneficio estadísticamente significativo en hombres y mujeres (56). La terapia con niacina aumenta notablemente los niveles de colesterol HDL, disminuye las concentraciones séricas de Lp(a) (lipoproteína-a), y cambia las partículas de LDL densas y pequeñas por partículas grandes y boyantes; todos estos cambios en el perfil lipídico de la sangre se consideran cardioprotectores. Los niveles bajos de colesterol HDL son un factor de mayor riesgo para las enfermedades coronarias del corazón (CHD) y un aumento en los niveles de HDL se asocia con la reducción de este riesgo (57). Debido a los efectos secundarios adversos asociados con las dosis elevadas de niacina (véase Seguridad), ha sido utilizado a menudo en combinación con otros medicamentos hipolipemiantes en dosis ligeramente menores (54). En particular, las LDL sirtuinas para bajar el colesterol como la simvastation forma la piedra angular del tratamiento de la hiperlipidemia, un factor de riesgo importante para CHD. El Estudio del Tratamiento de HDL-Aterosclerosis (HATS), un ensayo controlado aleatorio de tres años en 160 pacientes documentados con CHD y niveles bajos HDL, encontró que la combinación de simvastatin y niacina (2 a 3 gramos /día) aumento los niveles HDL, inhibió la progresión de la estenosis de la arteria coronaria (estrechamiento), y la disminución de la frecuencia de eventos cardiovasculares, tales como el infarto de miocardio y derrame cerebral (58). Los pacientes con síndrome metabólico presenta una serie de trastornos metabólicos, incluyendo dislipidemia y resistencia a la insulina, que los pone en mayor riesgo para diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, y mortalidad. Un análisis de subgrupos de los pacientes de HATS con síndrome metabólico mostro una reducción en la tasa de eventos clínicos primarios a pesar del metabolismo de la glucosa y la insulina se deterioraron moderadamente por la niacina (59). Por otra parte, una revisión de la seguridad y tolerabilidad de la niacina entre los sujetos de HATS mostro control glucémico en pacientes con diabetes regreso a los valores previos del tratamiento tras ocho meses de manejo de la enfermedad con la medicación y dieta (60). Similarmente, los beneficios cardiovasculares de la terapia de la niacina a largo plazo superaban el modesto incremento en el riesgo de diabetes de nueva aparición de tipo 2 en los pacientes del estudio CDP (61). La Biología Arterial para la investigación de los Efectos del Tratamiento de Reducción de Colesterol (ARBITER) 2. Un estudio—un ensayo doble ciego, placebo controlado—investigo el efecto incremental de añadir niacina (1 gramo diario) a la terapia con estatinas en 167 pacientes con CHD y niveles bajos en HDL (62) en la carótida espesor de intima-media (CIMT) un punto final sustituto para el desarrollo de la aterosclerosis. La adición de la niacina de liberación prolonga el aumento en CIMT comparado a la monoterapia de simvastatina. Un análisis post-hoc de datos de ARBITER2 mostro que el bloqueo de la progresión de la aterosclerosis se relaciona con el aumento en los niveles de HDL en pacientes con estado normal glucémico. Sin embargo, en la presencia de factores de riesgo adicionales, tales como la glucosa en ayunas alterada o diabetes, el aumento en los niveles de HDL o fue predictivo de la reducción TMIR y retrasos aterosclerótica (63). Un ensayo eficazmente comparado (ARBITER6) también mostro una reducción significativa de la base linear CIMT con liberación extendida de niacina (2 gramos diarios por 14 meses), en oposición a ezetimibe (un fármaco para reducir el colesterol) en los pacientes con estatinas (64). Estudios adicionales se necesitan para hacer frente para abordar los efectos combinados con estatinas en los resultados clínicos. Los efectos de la niaciana son dosis-dependientes (65). Dosis de niacinas mayores que 1 gramo/día son típicamente usadas para tratar híperlipemia. Un estudio controlado con placebo en 39 pacientes tomando estatinas (cerivastatina, atorvastatina, o simvastatina) encontró que una dosis muy baja de niacina, de 100 mg al día, incrementaba el colesterol HDL en solo 2.1 mg/dL, y que la combinación no tenía efecto sobre los niveles de colesterol LDL, colesterol total, y triglicéridos (66). Una dosis farmacológica requiere los efectos para reducir el colesteros, el uso de niacina debería de ser abordado como si este fuera un fármaco. Las personas sólo deberían dar inicio a una terapia con niacina para disminuir el colesterol bajo la supervisión de un profesional médico calificado con el fin de minimizar los efectos potencialmente adversos y maximizar los beneficios terapéuticos.